今年以来，淮安经济技术开发区人社局党总支坚持把强化医保基金监督、保障医保基金安全和可持续发展作为事关群众切身利益和社会和谐稳定的重要工作来抓。立足实际，以问题为导向，优化“事前—事中—事后”全流程监管模式，全面提升医保基金监管质效，打造出具有淮安经开区特色的医保基金监管“铁三角”。

  打好事前“预防针”，夯实源头治理基础

  淮安经济技术开发区人社局党总支坚持教育在先、警示在先、预防在先的原则，加强协议管理、内控制度建设、宣传引导等方面工作，着力完善源头治理，全力守护医保基金安全。落实协议管理，规范医药服务行为。入门更紧，组织医药服务、基金监管、公共服务等相关部门业务骨干开展现场评估、现场打分评估等工作，评估结果在网上公示，让定点管理纳入工作在阳光下运行。履约更严，与全区320家定点医药机构签订医保管理服务协议，协议签订率达100%，组织新纳入定点的机构开展重点协议条款及相关政策业务培训学习，督导各医药机构诚信履约。管理更细，定期进行业务指导，纠正偏离医保服务协议的行为，服务好定点医药机构的同时，又服务好参保群众。

  建立内控防线，提升风险防控水平。建立基金风险警示机制，健全业务运行控制、基金财务控制等，形成一个互相补充、互相协调、相互监督的内部控制体系。目前已开展内部工作人员督导培训10余场次，切实筑牢基金监管“第一道”内部防线。定期向定点医药机构发布预警通报，就监督检查中发现的突出问题、常规问题发出预警提醒，做好事前预防。通过微信、QQ等载体向定点医药机构发布相关提醒20余次，进一步提升医药机构“不愿、不能、不敢”违规使用基金的内生动力。加强警示教育，营造全民监督氛围。

  组织开展“医保基金监管集中宣传月”、医保基金监管宣传画报评比等活动，营造基金监管良好氛围。以街道和社区为阵地，开展宣传基金监管政策法规、曝光典型案例，普及防范欺诈骗保知识活动10余场次，营造维护基金安全的良好氛围。组织定点医药机构从业人员开展警示教育2场次，培训500余人次，进一步强化定点医药机构从业人员法治意识，规范医药服务行为。

  建立事中“监督哨”，突出精准打击效果

  淮安经济技术开发区人社局党总支积极创新医保基金监管思路，以“自身硬+聚合力”“大数据+一张网”“铁脚板+抓细节”三大方面，持续提升事中监管能力，努力促进监管效能和服务水平“双提升”。“自身硬+聚合力”，激活事中监管“新动能”。

  一方面，强化理论培训和实战训练，举办监管“小课堂”，着重对“三目录”更新维护、药品限定使用范围，药品（医用耗材）进销存数据管理和职工医保门诊统筹政策等开展专题培训，提升党员干部在事中检查过程中的判断能力，打造政治过硬、业务能力强的高素质专业化医保铁军。

  另一方面聚合专业机构力量，以政府购买服务的形式引入第三方商保公司力量参与监管，充分发挥商业保险机构在监管方面的专业优势，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、外伤调查等，提高基金监管专业化水平。“大数据+一张网”，彰显事中监管“新智慧”。全面深化线上监管平台的应用，依托定点医药机构“大数据”，构建起事中监管“一张网”，实现全域所有定点医药机构数据的清洗与审核，对分解住院、高套编码、费用转嫁等问题开启实时监管，进一步提高费用合规审核的时效性。

  按照淮安市医保局的统一部署安排，全面“用好、用活、用精”智能监控系统以及DIP付费结算系统。组织专人赴市医保中心学习智能监控系统相关操作10余次，明确操作流程、规范数据审核，对系统筛选出的疑点信息逐一审核。截至目前，通过线上监管系统累计发现可疑线索2362条，查实855条，扣减违规费用2.52万元，均在基金结算前予以扣减，有效维护了医保基金的安全。

  “铁脚板+抓细节”，提高事中监管“加速度”。组建“基金监管党员先锋队”开展线下监管，着重针对挂床住院、冒名顶替等细节问题开展监督检查，与“智慧监管”系统形成互补，进一步加强事中监管效能。“先锋队”深度开展定点医药机构“全覆盖”检查，尽早发现定点医药机构在医保政策执行过程中存在的突出问题，今年深度开展“夜查”专项行动2场次，核对参保人在床情况，同时组织医疗专家对住院参保人数据进行核实，通过翻阅患者病历和调取定点医疗机构相关数据的方式对是否存在降低入院标准、诱导住院等违规行为进行调查取证，有效防止问题数据流入结算环节。

  点亮事后“探照灯”，增强违规查处力度

  淮安经济技术开发区人社局党总支全面加强医保基金常态化监管能力，着力开展专项检查、整改复查、案件复盘等专项工作，切实为医保基金安全“兜底”，坚决守住基金安全底线。

  专项检查“动真格”。聚焦重点领域、重点药品耗材、重点医药行为，开展“双随机、一公开”检查、打击欺诈骗保专项整治行动，对收费清单、病历材料、结算数据等资料进行详细核查，目前累计追回违规医保基金37.66万元。与此同时，建立健全多部门沟通衔接、信息共享机制和重点问题共查机制，联合公检法、社会事业等部门，共同建设医保基金监管联席会议制度，实现全流程协同办理。当前已开展部门联动2次，联合执法6家次，移交公安机关涉嫌欺诈骗保案件2例。

  整改复查“抓到底”。定期对上级医保部门交办的检查整改清单以及各类专项检查的整改情况开展“回头看”，对检查发现的问题，在全区范围内延伸核查，强化后续跟踪问效，坚决杜绝整改落实“打白条”“打折扣”现象。目前已经组织业务骨干深入存在违规问题的定点医药机构现场，开展现场核验、现场教育、现场整改等方面的工作20余次，有效督促定点医药机构反思违规问题，切实将回访教育作为强化日常监管的重要抓手，督促医药机构全面整改、彻底整改和规范管理。

  案件复盘“建机制”。人社局党总支将监管案例案件剖析总结纳入常态化工作，实行基金监管“日研判、周分析、月总结”机制，全面回顾研判各类违规案件起因、调查经过、证据固定和违规处理等全过程，对典型违法违规行为形成查办经验。对定点医药机构、参保人员违规使用医保基金的行为，查处一起、曝光一起，达到查处一案、警示一片、规范一方的效果，起到警示震慑和教育引导作用。

（朱兆东 马真飞 刘婧）